ご注文フォーム
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■ご注文の流れ
STEP　1 下記ご注文フォームにて、欲しい商品をチェックし、内容を確認してからメールを送信します。
STEP　1 受信確認メール（自動配信専用）をお送りします。
STEP　3 合計金額をお客様にメールにてご連絡させていただきます。
※お問い合わせを頂いてから、即日〜3日以内のお返事をいたします。
STEP　4 ご自宅に商品をお届けします。（代引きでのお支払いとなります。）

■お支払いについて
【お支払い方法】
お支払い方法は商品お引渡し時の代金引換となっております。
代引き手数料は、商品受け取り時に、お客様にご負担願います。
・現金にてお支払いください。
※クレジットカードおよびデビットカードはご利用になれません。
【配送と送料について】
送料は、全国一律540円（税込み）
ただし、北海道は1,270円（税込み）、沖縄は1,060円（税込み）となります。
※クール便が必要な場合（プラセンタ原液を含む場合）は別途210円プラスとなります。
ヤマト運輸のお届けとなります。
商品代金に送料540円と代引き手数料（下記一覧）が加算されます。

【代引き手数料一覧】
商品代金 手数料
1万円未満 315円
1万円以上〜3万円未満 420円
3万円以上〜10万円未満 630円
10万円以上〜30万円未満 1,050円



★まとめ買いで送料無料
ご購入代金総額が18,000円以上（税込み）の場合、　送料無料とさせていただきます。


★配送日・時間帯が指定できます
ご注文フォームにて、ご注文日より3営業日以降でご希望の配送日と時間帯をご指定下さい。
　 ※木曜は休業日につき、金曜日のお取扱となります。
　 ※ご指定がない場合は、ご注文日より3日以内に発送致します。
　 ※ご指定日は、ご注文日から1週間以内とさせて頂きます。
【返品・交換について】
不良品や商品の入れ間違いなど弊社の責任による不備の場合以外お客様のご都合による
返品は原則として受付致しません。
万一、間違った商品が届いた場合や容器不良の際は、商品到着後一週間以内に
お電話かメールにてご連絡の上、着払いにてご返送下さい。
商品到着後即、交換品を発送させて頂きます。
【キャンセル】
ご注文後のキャンセルは原則としてお断り致します。悪しからずご了承ください。
【お問合せ窓口】
電話 ： 077-531-2101 　
月・火・水・金 ： 9：00〜20：00　 土 ： 9：00〜17：00　　木、日祝 ： 休み
FAX ： 077-531-2108
E-mail ： m-onishi@smile.ocn.ne.jp
【特定商取引法に基づく表記】
販売業者 大西メディカルスキンセンター
住所 〒520-0832　滋賀県大津市粟津町4-7　
JR石山駅前近江鉄道ビル3F
事業内容 化粧品販売
お問合せ窓口 TEL 077-531-2101　大西皮フ科形成外科医院まで
E-mail ： m-onishi@smile.ocn.ne.jp
お支払い方法 商品お引渡し時　代引き
不良品 良品と交換
返品交換の可否 原則として不可
お届け方法 宅配便（ヤマト運輸）
商品の引渡し時期 通常ご注文後　7日以内　　　※配送日指定がない場合
【個人情報について】
お客様よりお預かりした個人情報を第三者に提供することはありません。

■ご注文フォーム
・※は入力必須項目です。
・メールアドレスは正しくご入力下さい。（弊社より返信メールが届きません。）
・送信して頂いた内容につきましての秘密は厳守致します。（第三者に漏らす事はありません。）
・半角カナ入力は文字化けの原因となりますのでご注意ください。
・各項目に記載している”半角””全角”の形式に従ってご入力をお願い致します。

※お問い合わせを頂いてから、即日〜3日以内に、合計金額、お振込みお客様にメールにてご連絡させていただきます。（受信確認メールではございません。）
もし、3日以内にお返事がない場合は、システムやサーバーのトラブルで届いていない可能性がありますので、 お手数ですがもう一度送信していただくか、お電話でご連絡ください。

※携帯端末からの送信は出来ません。
携帯端末からのお問い合わせはQRコードを読み取り、携帯サイトよりご注文くださいませ。		 ■ 携帯用サイト
QRコード


※コピーペーストではなく、必ず手打ちで直接入力してください
●お名前※ （全角）
●フリガナ※ （全角）
●所在地・ご住所※ 〒 （半角）
例）123-456
（全角）
●E-mail※ （半角英数）
●E-mail（確認用）※ （半角英数）
  ※携帯端末での送受信はできません。
●電話番号※ （半角英数）
例）01-2345-6789
●FAX （半角英数）
例）01-2345-6789
●来院履歴※ 初診の方 再診の方
 
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無料サンプルをご希望の方は、下記のご要望の色を選択してください。
　 ＵＶスキンファンデーション　ナチュラル
　ＵＶスキンファンデーション　オークル

※実際の商品の色目とは多少異なりますが、ご了承ください。
 
●当院おすすめコスメ
商品名 料金
（税込） 		個数
（半角英数）
LUMIXYL　ルミキシル \14,700 個
薬用HGへアリバイタライジング育毛ローション　250ml
 \9,240 個
薬用HGヘアリバイタライジングコンディショナー　340ml
 \6,090 個
薬用HGヘアリバイタライジングシャンプー　340ml
 \6,090 個
ＭＴ　ＤＭＡＥボディクリエイトジェル
 \9,765 個
ナビジョンGGエッセンス
 \3,150 個
MT アクティベイト・マスク
 \11,340 個
バストリストクリーム
 \21,000 個
クラリソニックプラス（音波洗顔器） \29,800 個
家庭用イオン導入器
 \14,800 個
ＧＨＣ　プラセンタルマスク　with ＣoQ10 \9,450 個
 
●ドクターズコスメ
商品名 料金
（税込）		 個数
（半角英数）
ローションシート \420 個
ヒアルロンプラセンタ原液
 \4,200 個
ウルトラ　コエンザイムＱ10クリーム \8,400 個
ビタミンCAKEアイクリーム \3,150 個
UV Protection C \3,150 個
ＵＶスキンファンデーション
(ナチュラル)		 \4,200 個
ＵＶスキンファンデーション(オークル) \4,200 個
ＮＥＷ　ディープクレンジングジェル \3,675 個
ＮＥＷ　ホワイテスVCウォッシュ \3,675 個
ＮＥＷ　ハードリンクルエッセンス
（ファーミングエッセンス）		 \7,875 個
ＮＥＷ　高濃度ＡＣＥジェル \4,725 個
ＮＥＷ　ＶＣローション \3,675 個
ＮＥＷ　100％ピュア　ヒアルロン酸原液 \4,200 個
シルクルースパウダー \4,725 個
ダーマモイストBクリーム \6,300 個
AHAソープ（オレンジ色） \2,100 個
AHAソープ（オレンジ色）　ミニ \315 個
AHQソープ（黒色） \4,200 個
AHQソープ（黒色）　ミニ \630 個
 
●おすすめサプリメント
商品名 料金
（税込）		 個数
（半角英数）
ヒアルロンECMR105 \10,500 個
ドクターサプリ　ＣoＱ10 \4,200 個
DAAC-01　コラーゲン \4,650 個
バストリストカプセル \18,900 個
JBPエクワイン100(ウマプラセンタ） \16,800 個
 
●ご注文の合計数量をご記入ください。※ 個
（半角英数）
●配送ご希望日
※ご希望日は注文日の翌日から１週間以内の指定とさせて頂きます。
●配送ご希望時間
 
★ご注意★
ご注文後のキャンセルはご遠慮願います。
ご注文内容を十分ご確認の上、送信して下さい。
 
●コメント（お問合せ・ご相談等をお書きください）（全角）
 
●当院からのお得な情報をお送りして宜しいでしょうか。
要　　　　o-labo.n@bilei.jpに空メールをお送り下さい。
　　　　　　　　自動返信メールが届きますので、必要事項を入力し
　　　　　　　　ご登録をお願い致します。
　　　　　　　　※ドメイン登録をされている方は”bilei.jp”を追加して
　　　　　　　　下さい。
不要　　

 
<ご連絡先>
電話：077-531-2101
月・火・水・金 ： 9：00〜20：00　 土 ： 9：00〜17：00　　木、日祝 ： 休み
e-mail：m-onishi@smile.ocn.ne.jp


※万一在庫切れの場合はお電話かメールでご連絡させて頂きます。

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