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ホームページにて美容・美肌相談(治療予約)を受け付けております。

こちらの予約フォームより各項目を入力し、お申し込みください。
ご予約後、予約内容の確認のため自動返信メールをお送りします。
自動返信メールで予約が確定ではありません。
別途、当院のスタッフよりメールにてご連絡をさせて頂きますので、そのメールにて
ご予約の日時が確定致します。

■予約可能時間■
月・火・水・金　 10：00 〜 19：00
土　　　　　　　　 10：00 〜 16：30

※メールでのご返信に多少お時間いただくことがございますので、ご希望日の5日前までにご予約をお願い致します。
※また、お客様のメールソフトで迷惑メールの設定がされている場合など設定によっては当院からの自動返信メールが上手く受け取れない事があります。
自動返信メールが届かない方は、再度メールアドレス、メールの設定のご確認をお願い致します。
・※は入力必須項目です。
・メールアドレスは正しくご入力下さい。（弊社より返信メールが届きません。）
・送信して頂いた内容につきましての秘密は厳守致します。（第三者に漏らす事はありません。）
・半角カナ入力は文字化けの原因となりますのでご注意ください。
・各項目に記載している”半角””全角”の形式に従ってご入力をお願い致します。
※コピーペーストではなく、必ず手打ちで直接入力してください。
●ご予約希望日※ ★第一希望日時※ 　 　
★第二希望日時※ 　 　
★第三希望日時※ 　 　
  予約可能な時間帯が曜日により異なります。
下記をご確認の上、ご予約くださいませ。

■予約可能時間■
月・火・水・金　 10：00 〜 19：00
土　　　　　　　　 10：00 〜 16：30
●お名前※ （全角）
●フリガナ※ （全角）
●診察券番号（再診の方）※ （半角英数）
  ※初診の方は「0000」と入力して下さい。
●性別 女性 男性
●年齢 歳（半角英数）
●電話番号※ （半角英数）
  ※必ずご連絡が取れる番号をご入力下さい。
●E-mail※ （半角英数）
●E-mail（確認用）※ （半角英数）
  ※携帯端末での送受信はできません。
●来院履歴※ 初診の方 再診の方
●相談内容（全角）※
　（ご相談内容により、予約時間が変わってきますので必ずご記入ください。）
●当院を知った
　 経緯※
●当院からのお得な情報をお送りして宜しいでしょうか。　　 要 不要
 
 
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