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生年月日 |
例) 昭和○○年○月○日 |
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歳 |
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●当院アドレス(karasuma.onishi@sirius.ocn.ne.jp)からの返信メールを受信できるよう設定をお願いいたします。
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※メールにてご連絡がつかない場合のみ、お電話でご連絡させていただきます。
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診療券番号(半角英数) |
※初診の方は「0000」と入力して下さい。
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ご希望日時 |
第一希望 第二希望 第三希望
※本日より5日以降のご予約を受付いたします。 予約可能な時間帯が曜日により異なります。診察時間はこちらから
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※複数選択可能 |
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ご予約・ご相談内容 その他ご希望等(全角) |
※ご相談内容により、予約時間が変わってきますので必ずご記入ください。
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